Golub-Dobrzyń, dn. .................................
                                                         
.........................................................
               (Nazwisko i imię)

.........................................................
          (Adres zamieszkania)

                                                                                    STAROSTWO POWIATOWE
                                                                   w Golubiu-Dobrzyniu

   Proszę o dokonanie wpisu w dowodzie rejestracyjnym samochodu marki .....................................
   .............................................................................., o nr rejestracyjnym ..........................................
   adnotacji VAT/L*-......................, zgodnie z załączonym badaniem technicznym.

                                                                                                    .......................................................                                                                                                                   (Czytelny podpis)

*niepotrzebne skreślić