Golub-Dobrzyń, dnia........................

........................................       
       (imię i nazwisko)

........................................                                         
                                                                                           
                                                          STAROSTWO POWIATOWE
........................................                                     w Golub-Dobrzyń
     (adres zamieszkania)

WNIOSEK

       Wnoszę o wydanie decyzji na wykonanie i umieszczenie tabliczki znamionowej, na nabicie numerów na nadwoziu /podwoziu/ramie oraz tabliczce zastępczej/znamionowej* dla pojazdu marki

....................................................................., o nr rejestracyjnym..................................................

do upoważnionej Stacji Kontroli Pojazdów w …..............................................................................

…........................................................................................................................................................

z uwagi na zaistniałe okoliczności:....................................................................................................

….......................................................................................................................................................

….......................................................................................................................................................

*niepotrzebne skreślić

                                                                            

                                                                                                   ....................................................                                                                                                           (podpis właściciela)