Golub-Dobrzyń, dnia.................................

….....................................................................
                  (nazwisko i imię)

…....................................................................
                       (adres)

…...................................................................
                 (PESEL/REGON)

…...................................................................
                    (nr telefonu)
                                                                                            Starostwo Powiatowe
                                                                    w Golubiu-Dobrzyniu
    
Proszę o wymianę dowodu rejestracyjnego pojazdu marki..................................................................

o nr rejestracyjnym …..........................................................................................................................

z powodu braku miejsca na następne zapisy w dotychczasowym dokumencie.

Wnioskuję o wydanie pozwolenia czasowego.

Kwituję odbiór pozwolenia czasowego

seria...................................................... 
..........................................................                                                                                             (podpis właściciela/współwłaściciela)
data......................................................                                                                

…...................................................................................
       (podpis właściciela/współwłaściciela)

Kwituję odbiór dowodu rejestracyjnego

seria.......................................................

data.......................................................

...............................................................
         (podpis właściciela/współwłaściciela)