Załącznik Nr 2 do uchwały Nr...............................
Zarządu Powiatu Golubsko-Dobrzyńskiego
z dnia............................2019 r.

FORMULARZ   KONSULTACJI

PROJEKTU „Rocznego Programu Współpracy Powiatu Golubsko-Dobrzyńskiego                                         z organizacjami pozarządowymi i innymi podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego na rok 2020”

Przedmiot i zakres konsultacji
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...	

Punkt/paragraf/pozycja uchwały aktu prawa miejscowego, do którego zgłaszana jest uwaga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….	

Proponowane brzmienie paragrafu/punktu, pozycji
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….	

Uzasadnienie zmiany
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….	

Dane adresowe wnioskodawcy

Nazwa podmiotu: ……………………………..……………………………………………………………………………………………..…………..…..
Adres: …………………………………………………………….......................................................................................................
Nr telefonu: …………………………Adres poczty telefonicznej: …………………………………………………………………………..……
Imię i nazwisko osoby kontaktowej: …………………………………………………………………………………………………………………
Data wypełnienia: ……………………………………………………………………..…………………………………………………………..…….…..	

Uwaga:
Wypełniony formularz należy dostarczyć osobiście do Biura Podawczego - pok. Nr S4 (parter), mailem: a.rojek@golub-dobrzyn.com.pl  lub za pośrednictwem poczty na adres: Starostwo Powiatowe w Golubiu-Dobrzyniu, Plac Tysiąclecia 25, 87-400 Golub-Dobrzyń, tel. 56 683 53 80-81, wew. 111, w nieprzekraczalnym terminie do dnia 3 października 2019 r. (liczy się data wpływu do urzędu).