ZAKTUALIZOWANY OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ I KALKULACJA KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
(KOREKTA ZAKRESU RZECZOWEGO I FINANSOWEGO ZADNIA)

1. Organ administracji publicznej
    do którego jest adresowana oferta 	 ZARZĄD POWIATU GOLUBSKO-DOBRZYŃSKIEGO	
2. Rodzaj zadania publicznego – otwarty konkurs ofert: 		
3. Tytuł zadania publicznego		
4. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

SKORYGOWANY, CAŁKOWITY KOSZT REALIZACJI ZADANIA (W ZŁ)      ……………………………………
w tym wysokości dotacji (w zł)                                                                ..…………………………………
w tym wysokość środków własnych i z innych źródeł (w zł)             …………………………………..  
   
1.	ZAKTUALIZOWANY OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ             
Harmonogram na rok 2019
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie;  w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)	
	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	
Lp.				

	

	

	

				

				

				

2.	ZAKTUALIZOWANA KALKULACJA KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA

Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok 2019
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji 
(w zł)
	z innych środków finansowych)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z wkładu rzeczowego), )
 (w zł)	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogra-mem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

………………………………………. :
(nazwa oferenta)	  

	  

	  

	  

	

												

	Razem:	

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

………………………………………. :  
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			

										

	Razem:	

III
	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)	

	  

	
		
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:	

						

9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł	

2	
Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	
	2.1 	Środki finansowe własne9)	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego9)	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych9), )	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 		
	2.4	Pozostałe9)	
zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy)	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	%	

3.	ZAKTUALIZOWANA KALKULACJA ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁA FINANSOWANIA

4. DOKONANE ZMIANY W ZAKRESIE MERYTORYCZNYM ZADANIA 	

	

5. INNE DOKONANE ZMIANY (np.: termin realizacji zadania, numer rachunku bankowego, osoby uprawnione itp.) 	

	

.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................

(pieczęć organizacji oraz podpisy i pieczęcie osób 
upoważnionych do składania oświadczeń 
woli w imieniu oferentów) 15)
	Data ........................................................

15) W przypadku braku pieczęci imiennych należy złożyć czytelny podpis wraz z zaznaczenie funkcji pełnionej w organizacji/instytucji.

Adnotacje urzędowe