Golub-Dobrzyń, dn. .......................................
.....................................................                    
             (nazwisko i imię) 
.....................................................
                   (adres)
                                                                  STAROSTWO POWIATOWE
                                                                       w Golubiu-Dobrzyniu

  Proszę o dokonanie wpisu w dowodzie rejestracyjnym samochodu marki ................................
  nr rej. ............................................................................     o przystosowaniu do:

              - zasilania gazem
              - ciągnięcia przyczep
        
      W załączeniu
1)	wyciąg ze świadectwa homologacji +  faktura / rachunek
2)	zaświadczenie z badania  technicznego pojazdu