Golub-Dobrzyń, dnia ..........................
..............................................................                   
              (nazwisko i imię)
..............................................................      
                (adres)                                                            STAROSTWO POWIATOWE
..............................................................                                 w Golubiu-Dobrzyniu

     Proszę o wydanie zatrzymanego dowodu rejestracyjnego pojazdu marki ...................................
...............................................................................................................................................................
o nr rejestracyjnym ...............................................................................................................................

Kwituję odbiór dowodu rejestracyjnego 

seria ...................................................................
dnia ....................................................................                             
                                                                                       ......................................................................                                                                                                                                 (podpis właściciela/współwłaściciela)
.........................................................................
                     (podpis)