Golub-Dobrzyń,....................................

.......................................................
.......................................................                               Starostwo Powiatowe
.......................................................                               w Golubiu-Dobrzyniu
                                                              Wydział Komunikacji i Dróg    

                                                    Wniosek o wydanie zaświadczenia

                                         Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego dane zawarte w zagubionym dokumencie, niezbędnego do rejestracji pojazdu marki...................................., rok produkcji.............................................. nr nadwozia, podwozia, ramy.......................................
o numerze rejestracyjnym...........................................................................................................

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233$1 Kodeksu Karnego oświadczam, 
co następuje: dowód rejestracyjny, kartę pojazdu utraciłem na skutek

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

                                                                                                            .........................................
                                                                                                                     /czytelny podpis/
Kwituję odbiór:
.................................